Plano de saúde deve autorizar e custear tratamento com cetamina endovenosa a paciente com depressão grave e ideação suicida. A operadora havia negado a cobertura sob o argumento de que a paciente não preenchia os critérios previstos pela ANS para atendimento em hospital-dia psiquiátrico.
A decisão é da juíza de Direito Edna Kyoko Kano, da 18ª vara Cível do Foro Central de São Paulo, que concedeu tutela de urgência e determinou o custeio do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 100 mil.
Tratamentos sem resposta
Segundo consta da decisão, a paciente é diagnosticada com transtorno depressivo recorrente grave e também apresenta quadros de depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno alimentar.
Ela relatou que realiza acompanhamento médico desde 2020 e já foi submetida a diferentes tratamentos e medicamentos, sem resposta clínica satisfatória, sendo considerada refratária às terapias convencionais.
Diante do agravamento do quadro, com ideação suicida, médicos prescreveram tratamento com cetamina endovenosa, a ser administrada em ambiente hospitalar e sob supervisão médica.
Ao procurar o plano de saúde, porém, a paciente teve o pedido de cobertura negado. Conforme registrado nos autos, a operadora considerou que o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente grave, classificado como CID F33.2, não está entre os casos previstos na DUT 109 da RN 465/21 da ANS para atendimento ou acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.
Na ação, a paciente sustentou que a negativa era abusiva e que a operadora não poderia interferir no tratamento indicado pelos médicos, sobretudo diante da gravidade do quadro e do risco à vida. Pediu, em caráter de urgência, o custeio integral da terapia até a alta médica.
Risco à saúde
Ao analisar o pedido, a magistrada considerou demonstrado o perigo da demora. Ela destacou relatório médico segundo o qual a paciente apresentava, entre outros sintomas, falta de iniciativa e motivação, perda da capacidade de sentir prazer, lentificação psicomotora e ideação suicida, após a tentativa de diferentes medicamentos sem resultado e com piora progressiva.
A juíza também observou que a negativa administrativa não estava fundamentada em eventual uso off label do medicamento, mas exclusivamente no fato de a paciente não se enquadrar na DUT relativa ao hospital-dia psiquiátrico.
Segundo a decisão, por ser endovenosa, a medicação deve ser aplicada em ambiente controlado, como hospital, hospital-dia ou serviço ambulatorial, não se tratando, portanto, de medicamento de uso domiciliar.
Nesse contexto, a magistrada concluiu que a justificativa apresentada pelo plano não era suficiente para afastar a cobertura.
"Eventual prejuízo a ser suportado pela parte ré é de natureza pecuniária e reversível, devendo ser privilegiada, neste primeiro momento, a saúde do paciente."
Assim, determinou que a operadora autorize e custeie a cetamina endovenosa e sua administração, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias e até a alta da paciente.
Fonte: www.migalhas.com.br
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